Le blâme est une impasse : Michael Bassey et la véritable place de l'imputabilité

Que faites-vous lorsqu'une enquête que vous avez menée était rigoureuse, détaillée et bien reçue par la direction, et que, huit mois plus tard, la même installation connaît un nouvel incident sur un autre quart de travail? 

Dans cet épisode du balado Safety Spotlight, nous recevons Michael Bassey, D.Eng, CSP, conseiller en sécurité des procédés chez Chevron et auteur de Beyond Blame: A Human and Organizational Performance Approach to Incident Investigation, Learning, and Leadership, afin d'examiner ce que les enquêtes d'incident laissent de côté lorsqu'elles s'arrêtent à l'erreur humaine. 

Le parcours de Michael vers la sécurité des procédés est passé par une salle de classe. Il a enseigné la physique et les mathématiques avancées au Nigéria avant de faire ses débuts sur le terrain comme cimenteur. Au cours des deux décennies suivantes, il a travaillé au Nigéria, au Qatar, aux Émirats arabes unis, en Argentine et en Amérique du Nord, dirigeant des enquêtes à risque élevé et à conséquences graves dans les domaines du forage, de la mise en service et des arrêts de production. Il détient un doctorat en ingénierie de l'Université George Washington, possède le titre de CSP et se décrit d'abord comme un penseur systémique. 

Dans cette conversation : 

- Pourquoi qualifier l'erreur humaine de cause fondamentale met fin à l'enquête avant qu'elle n'atteigne le véritable problème 

- Ce qui s'est produit dans une usine de traitement en 2010, et ce que l'incident répété huit mois plus tard a révélé sur le premier rapport 

- Pourquoi la culture est le terreau dans lequel pousse le comportement, et pourquoi cela en rend les dirigeants responsables 

- Comment la confiance s'érode à force de petites promesses non tenues, y compris une poignée de porte que personne n'a pris le temps de réparer 

- Pourquoi la discipline opérationnelle s'applique aux dirigeants avant de s'appliquer à quiconque sur le terrain 

- Comment les programmes d'observation des comportements dérivent vers de simples exercices de conformité, et ce que l'organisation de Michael a adopté à la place 

- Ce qu'il faut rechercher chez un mentor, et pourquoi un réseau de professionnels de la sécurité vaut autant que le titre professionnel 

Michael soutient que l'imputabilité et le blâme ne sont pas la même chose, et que les traiter comme des synonymes est précisément ce qui maintient les organisations dans l'immobilisme. Les gens font des erreurs. La question est de savoir si le système a été conçu pour les absorber, et si les dirigeants se sont tenus aux normes qu'ils imposent à tous les autres. Il établit le lien de façon directe : d'une réunion qui commence quinze minutes en retard sans excuses, à l'EPI qu'on cesse de porter correctement en bas, jusqu'à l'enquête qui présente le tout comme une défaillance des travailleurs de première ligne. 

Vous entendrez aussi pourquoi il estime avoir attendu trop longtemps avant de chercher un mentor, et ce qu'un superviseur a fait pour lui à ses débuts et qu'il cite encore aujourd'hui. Avant que Michael n'entre en poste, ce superviseur l'a envoyé visiter chaque installation de l'unité d'affaires pendant deux mois, non pas pour apprendre le travail, mais pour rencontrer les gens. Il nomme également la seule chose qu'il ferait différemment dans l'ensemble de sa carrière, et ce n'est pas ce que la plupart des gens répondent. 

If you lead investigations, work in process safety, or are trying to understand what human and organizational performance actually looks like when it lands in the field, this episode delivers. 

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